راهنمایی و آموزش والدین از زایمان تا رشد

زمینه و هدف: مصرف مواد مخدر در حاملگی علاوه بر عوارض جسمی و روحی روانی، مشکلات اقتصادی، بهداشتی و قانونی برای مادر، باعث دریافت مراقبت‌های ضعیف در حاملگی و عوارض فیزیکی و تکاملی در نوزادی می‌شود که در صورت تشخیص و درمان به موقع قابل پیشگیری می‌باشد و شامل اختلالاتی با علایم و نشانه‌های فیزیولوژیک و رفتاری مشابه با علل متفاوت می‌باشند که به دو گروه عمده تقسیم می‌شود. یکی به علت استفاده مادر از مواد مخدر در حاملگی و گروه دوم به علت مصرف فنتانیل و مورفین در نوزادان به عنوان مسکن است این عوارض به علت قطع مواد مخدر پس از مصرف طولانی است. زمینه و هدف گروهی از اختلالات با علایم و نشانه‌های فیزیولوژیک و رفتاری مشابه علی‌رغم علل متفاوت می‌باشند که به دو گروه عمده تقسیم می‌شود. یکی به علت استفاده مادر از مواد مخدر در حاملگی و گروه دوم به علت مصرف فنتانیل و مورفین در نوزادان به علت درد است این عوارض به علت قطع مواد مخدر پس از مصرف طولانی است فنتانیل که اپیوئیدسنتتیک سریع‌الاثر و مسکن قوی و نسبتا بدون عوارض هموینامیک و پر مصرف‌ترین ضد درد در NICU است. مقاومت و وابستگی پس از پنج روز تزریق مداوم اتفاق می‌افتد. این اثرات با فنتانیل بیشتر از مورفین است. این سندرم یک علت قابل پیشگیری در مشکلات مغزی- فیزیکی و روانی کودکان است. موادی که مصرف مادری آن‌ها باعث مشکلات نوزادی می‌شود شامل: 1- مشتقات تریاک شامل کدئین،‌ فنتانیل،‌ هروئین و متادون، مپریدین، اکسی‌کودن، مورفین. بوتروفانل، پروکسی‌‌فن، کلردیازوکساید و بوپرنورفین 2- سایر داروها شامل SSRI، آنتی‌هیستامین، اتانول،ماری جوانا، نیکوتین مپروبامات، بنزودیازپین، بار بیتورات،‌ کافئین، کوکائین. پاتوفیزیولوژی: اعتیاد و مقاومت وابسته به فارماکوکینیک دارو و مقداری که از جفت رد می‌شود متغیر می‌باشد. موادی که روی مغز جنین اثر می‌گذارند. اغلب محلول در چربی‌اند و وزن مولکولی پایینی دارند. این مواد سریعا از جفت عبور می‌کنند و تعادل سریع بین‌ مادر و جنین ایجاد می‌شود ولی دارو در جنین تجمع می‌یابد چون عملکرد آنزیمی و کلیوی جنین نارس است. لذا قطع دارو پس از تولد باعث سندرم محرومیت می‌شود. که یک اختلال چندسیستمی است و اغلب مغز ،گوارش و سیستم تنفسی و خودکار را تحت تأثیر قرار می‌دهد. علایم بسته به نوع دارو دوز مصرفی تعداد دفعات مصرف و متابولیسم و دفع دارد توسط نوزاد متفاوت است. علاوه بر آن علایم بسته به نوع دارو، آخرین دوز مصرفی مادر و متابولیسم و دفع مادری متفاوت است. هرچه نیمه عمر دارو طولانی تر باشد علایم محرومیت دیرتر ظاهر می‌شود و احتمال محرومیت در نوزادان کمتر است. مشتقات تریاک: بدترین اثرات را در مادر و نوزاد دارند و علاوه بر محرومیت باعث نارسی، IUGR و وزن کم تولد می‌شوند. به علت نیمه عمر کم سندرم محرومیت هرویین در 24 ساعت اول و حداکثر در 72-48 ساعت در 80-50% ظاهر می‌شود. گاهی تا شش روز به تأخیر می‌افتد. بنزودیازپین و باربیتورات که نیمه عمر طولانی دارند ممکن است حتی تا دو هفته پس از ترخیص علایم ظاهر نشود. متادون که در درمان زنان حامله معتاد استفاده می‌شود، اگرچه باعث بهبود مراقبت‌های حاملگی و جلوگیری از سندرم محرومیت حاد که عامل مرگ جنین است می‌شود ولی می‌تواند باعث سندرم محرومیت نوزاد شود و اثرات آن در جنین مثل هروئین است. که علایم آن در 48 ساعت تا حداکثر 14-7 روز ظاهر می‌شود ولی علایم تأخیری تا چهار هفته پس از تولد و علایم تحت حاد تا شش ماه پس از تولد می‌تواند پیشرفت کند. همچنین متادون می‌تواند باعث دیسترس جنین، مرده‌زایی، نقص رشد جنین و افزایش خطر مرگ ناگهانی شیرخوار و ترومبوسیتوپنی در هفته دوم شود که تا چهار ماه طول بکشد. مصرف دوز بالاتر باعث افزایش خطر نارسی و کم وزنی و افزایش مدت بستری و نیاز به درمان سندرم محرومیت می‌شود. کوکائین و آمفتامین: باعث تحریک قوی انقباض عروقی می‌شوند که عامل تحریک ترشح و بلوک برداشت مجدد دوپامین و اپی‌نفرین و نوراپی‌نفرین و سروتونین است. کوکائین محرک قوی مغزی است که باعث تغییر اغلب نوروترانسمیترها و سرعت عبور آن‌ها از جفت می شود. نوزاد در مصرف کوکائین رفلاکس موروی تشدید یافته و لرزش و مکیدن بیشتری دارد ولی مشخص نشده کوکائین عامل اختلال رشد مغز و تأخیر تکاملی باشد. متیل گزانتین: در مادر شیرده که مرتب کافئین مصرف بکند در خون نوزادی متیل گزانتین تجمع می‌یابد. نیکوتین با غلظت 15% بیشتر از خون مادر از جفت رد می‌شود لذا در خون نوزاد تجمع می‌یابد. ماری‌جوانا: سندرم محرومیت در نوزاد در تماس با ماری‌جوانا دیده نشده ولی تماس با ماری‌جوانا همراه هیپوگلیسمی هیپوکلسمی ’sepsis ’آسفیکسی، خونریزی مغزی و لرزش است که وابسته به دوز می‌باشد، دوز بالا باعث IUGR می‌شود. هم‌چنین تماس با ماری‌جوانا باعث علایم مسمومیت نیکوتینی شامل تاکی‌کاردی ،پرفیوژن ضعیف، بی‌قراری و ضعف تغذیه می‌شود و با مهار رشد باعث کمبود وزن قد و دور سر می شود ولی جهش رشدی در سال اول اتفاق می‌افتد و پی‌گیری طولانی مدت از اثری را در 6-5 سالگی نشان نداده است. سیگار: در حاملگی باعث کمبود وزن جنین (به طور متوسط gr250-150) می‌شود. همچنین علایم محرومیت از نیکوتین به صورت تحریک‌پذیری و هیپرتونی ممکن است دیده شود. ضد افسردگی: مصرف ضدافسردگی‌ها مثل فلوکسیتین’پاروکسیتین، سرترالین، سیتالوپرام در حاملگی باعث افزایش خطر سندرم محرومیت در نوزاد می‌شود. مصرف SSRI در سه ماهه آخر باعث تشدید علایم محرومیت می‌شود. یافته‌ها شامل بی‌قراری، آژیتاسیون و لرزش تاکی‌پنه استفراغ و اسهال که خودمحدود هستند و در طی دو هفته برطرف می شوند. علایم با فلوکسیتین و پاروکسیتین همراهی بیشتری دارند. اپیدمیولوژی: شیوع واقعی مشخص نیست. در آمریکا 3/4% زنان حامله 44-15 سال و 4/10% زنان غیر حامله همین گروه سنی داروی غیرمجاز مصرف می‌کنند. در حالی‌که در گروه سنی 25-15 سال 8% زنان حامله و 8/16% غیرحامله داروی غیر مجاز مصرف می‌کنند. به طور کلی 50-30% نوزادان در معرض مصرف دارو قرار گرفته‌اند که 11-10% داروی غیرمجاز بوده است. اگر جنین در رحم در معرض مشتقات تریاک قرار گیرد 94-55% علایم سندرم محرومیت را نشان خواهد داد. قبلا هرویین پرمصرف‌ترین دارو بوده ولی امروزه کوکائین و متادون و چنددارویی شایع‌تر است. مرگ و میر‌:‌ به ندرت سندرم محرومیت به تنهایی باعث مرگ می‌شود ولی در همراه با نارسی، عفونت و آسفیکسی اتفاق می‌افتد و خطر سندرم مرگ ناگهانی شیرخوار افزایش می‌یابد. نژاد: زنان سفیدحامله اعتیاد کمتر (4/4-3%) در مقابل زنان سیاه 8% اعتیاد دارند ولی مصرف سیگار در زنان سفیدپوست بیشتر است. سن: شایع‌ترین سن مصرف داروی غیرمجاز نوجوانی (Teenager) است و با افزایش سن کمتر می‌شود. شرح حال: بهترین روش قابل قبول تشخیص شرح حال مادری است، گزارش مادر در برابر امتحان مکونیوم ارزش تشخیصی 44% دارد. با توجه به اثبات رابطه مصرف کوکائین و دکولمان جفت، در موارد سابقه دکولمان مادر باید تماس با کوکائین مد نظر باشد. نشانه‌ها: معاینه فیزیکی باید شامل بررسی دقیق وزن، قد، دور سر و استاندارد کردن سن حاملگی باشد و به نشانه‌های IUGR، میکروسفالی، نارس، عفونت مادرزادی و آنومالی توجه مخصوص شود. زمان شروع علایم یک معیار تماس جنین است و سریع ترین روش نمره‌بندی سیستم فینگان است که 21 علامت هر چهار ساعت بررسی می‌شوند جدول 1. مطالعات آزمایشگاهی:‌ هر نوزاد مشکوک به تماس دارویی باید بررسی کامل شود و تشخیص تماس دارویی باعث بهبود پیامد طولانی مدت نوزاد می‌شود. بررسی سم‌شناسی ادرار و مدفوع نوزاد در موارد نداشتن مراقبت‌ پری‌ناتال و IUGR و زایمان زودرس و دکولمان جفت و حوادث عروقی مادر یا نوزاد به خصوص در موارد با علت نامشخص توصیه می شود. روش‌های تشخیصی: 1- رادیوایمونواسی و آنزیم ایمونواسی هر دو حساسیت بالایی دارند ولی آنزیم ایمونواسی ارزان‌تر است و وقت کمتری می‌گیرد. 2- آزمایشات خون: به علت سطح خونی پایین و متابولیسم سریع دارو محدودیت تشخیص دارد.3- ادرار:‌قبلا روش انتخابی در نوزاد بود. اما با محدودیت‌هایی مثل نمونه‌گیری و زمان محدود تشخیص همراه است تشخیص مواد در ادرار بسته به عوامل مختلفی مثل متابولیسم دارو،‌ هیدریشن نوزاد و روش و دفعات مصرف دارد. ولی ایمونواسی افتراقی بین کودئین و مورفین در مشتقات تریاک را نمی‌دهد. 4- بررسی مکونیوم:‌ در حال حاضر بهترین روش تعیین تماس دارویی در حاملگی است. مثبت کاذب در آلودگی با ادرار دیده می‌شود. لیدوکائین هم مثبت کاذب می‌دهد. اگر مدفوع در هوای اطاق قرار بگیرد روزانه 25% سطح کوکائین و کانابینوئید آن کاهش می‌یابد. 5- بررسی مو: مو در شش ماهگی شکل می‌گیرد. لذا نتایج مثبت نشانه تماس اواخر حاملگی است. مو می‌تواند تا سه ماه پس از تولد تماس را نشان دهد که شامل نارکوتیک، ماری‌جوانا، کوکائین و الکل است. اما روشی گران است و در دسترس نیست. 6- سونوگرافی جمجمه: اگرچه به طور روتین توصیه نمی‌شود. اما در موارد دور سر کمتر از صدک 10 و نوزاد با علایم عصبی غیرطبیعی و عملکرد غیرطبیعی عصبی- رفتاری و تشنج باید انجام شود. 7- بندناف: تشخیص تماس با مواد از طریق بررسی بندناف به اندازه مکونیوم حساسیت و اختصاصیت دارد. تمام نوازدان در معرض تماس دارویی باید از نظر عفونت هم‌زمان HIV- HBV و STD بررسی شوند. درمان: درمان غیردارویی شامل بررسی روزانه علایم محرومیت شامل خواب، تغذیه، وزن‌گیری ، کاهش نور و سروصدای محیط و قنداق کردن و تغذیه مکرر با حجم کم و پر انرژی است. درمان دارویی: وقتی شروع می شود که سه نوبت نمره‌دهی بیشتر از هشت در سیستم فینگان یا ≥4 لیپ سیتز داشته باشیم. مورفین و متادون به عنوان یک جانشین هستند و سایر داروها شامل فنوبارب، کلرپرومازین، دیازپام و کلونیدین باعث کاهش علایم می‌شوند. طول مدت درمان با مشتقات تریاک کمتر از کلونیدین و هر دو کمتر از دارونما هستند. کلرپرومازین:‌ در سندرم محرومیت نوزادی، بدون عارضه می‌تواند موثر باشد و دوره درمان در مقایسه با مورفین کوتاه‌تر است. ولی در ایکتر ممنوع است. بوپرنورفین:‌ اولین دارویی بود که قبل از سال 2000 در آمریکا تأیید شد و اعتیاد نمی‌دهد. فنوباربیتال:‌ در اعتیاد چند دارویی بهترین انتخاب است. تنتورتریاک: همراه فنوبارب موثرتر ازتنتور به تنهایی است. داروهای ضد تشنج: ‌برای درمان سرپایی موثر و مناسبند چون نیمه عمر طولانی تری دارند. ولی ممکن است بر علایم گوارش و تشنج سندرم محرومیت موثر نباشد. مشتقات تریاک: رکن اصلی درمان محرومیت از تریاک به تنهایی یا همراه سایر داروها هستند این ترکیبات در کنترل تشنج سندرم محرومیت هم موثرند و می‌تواند خوراکی استفاده می شوند. مورفین در نوزاد با غلظت mg/ml4/0 استفاده می‌شود. متادون: ضد درد طولانی اثر است و با غلظت mg/ml2-1 استفاده می‌شود. SSRI: عموما در شیردهی بی‌خطر محسوب می‌شوند. سرترالین و پاروکسین حداقل انتقال بر شیر مادر را دارند و عوارض در نوزاد ندارند ولی فلوکسیتین غلظت بالایی در نوزاد ایجاد می‌کند. به خصوص اگر تماس در رحم ایجاد شده باشد. لذا نوزاد باید از نظر خوب نخوابیدن، بی‌قراری و خوب شیر نخوردن تحت نظر باشد. ماری‌جوانا و الکل: شیر مادری که ماری‌جوانا و الکل مصرف می‌کند باعث کاهش تکامل حرکتی در یک سالگی می‌شود. شرایط ترخیص: ‌1- تغذیه دهانی موفق و وزن‌گیری قابل قبول داشته باشد. 2- علایم حیاتی شامل فشارخون نوزاد ثابت باشد. 3- نوزاد وضعیت عصبی رفتاری ثابت داشته باشد. 4- همه بررسی‌ها کامل شده باشد.